指南发布开启慢性病管理新阶段，构建医防融合创新模式
《慢病医防融合分级诊疗指南》作为一项团体标准，已于近期通过中国标准化研究院全国团体标准信息平台正式发布。这项指南由中国研究型医院学会提出，并汇聚了临床医学、公共卫生管理、信息技术等多个领域的百余名专家共同研制。指南的发布被视为我国慢性病管理领域的一个重要里程碑，标志着慢性病防治工作从过去的经验驱动，正式迈入标准引领的“3.0时代”，旨在为全国提供一套可复制、可推广的标准化解决方案。
这项指南的核心突破在于，它系统性地构建了“医防融合”的新模式，彻底打破了长期以来医疗服务和公共卫生服务相互分割的格局。指南首创了“三高共管、六病同防”的整合性防治框架，并依据分级诊疗原则，清晰界定了县、乡、村三级医疗机构在慢性病管理中的权责。
县级慢病管理中心：主要承担疑难重症的诊疗与质量控制。
乡镇/社区管理站：负责高血压、高血糖、高血脂的协同治疗与双向转诊。
村级管理室：重点执行人群筛查、定期随访和健康宣教。
这一设计形成了“预防在基层、治疗在专科、康复回社区”的完整管理闭环，推动医疗卫生服务体系从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。
首创“1561”标准化管理体系，实现防治流程数智化
为将医防融合的理念转化为可操作的实践，《慢病医防融合分级诊疗指南》创新性地提出了“1561”标准化管理模式。这一模式包含一个机制框架、五类服务团队、六步管理流程和一个一体化数字平台，共同构成了慢性病全程管理的支柱。
一个机制框架：在县域医共体框架下，建立“中心-站-室”三级实体管理网络。
五类服务团队：由家庭医生、多学科专家、专科诊疗团队、专科联盟及远程医疗团队组成的服务矩阵，并借此构建覆盖国家、省、市、县、乡、村六级的远程医疗服务网络。
六步管理流程：明确了从“筛查确诊”开始，经过“风险评估”、“制定干预方案”、“实施干预”、“定期随访”，最终进行“效果再评估”的全周期操作规范，实现了服务的标准化闭环。
一个一体化数字孪生平台：致力于打通各级医疗机构的数据接口，目标是实现居民电子健康档案的实时调阅、电子处方的顺畅流转、医保费用的直接结算以及智能化的患者随访功能。
通过这一数智化支撑平台，指南旨在实现防治流程的标准化、精细化和同质化。
指南根植于实践探索，具备广泛可复制与推广价值
《慢病医防融合分级诊疗指南》并非凭空设计，其鲜明特点是采用了“实践-理论-实践”的科学研制路径。指南编制团队在初期深入基层，开展了32场实地调研，精准梳理出慢性病管理的核心问题清单。随后，团队召开多轮跨学科研讨会，引入群医学、价值医疗等理论构建框架，并在多个地区开展差异化试点验证，最终经过严格的标准化流程审定发布。这种从基层实践中来、再到基层实践中去的研制方法，确保了指南内容的科学性和实用性。
这种基于实践的标准已显现出积极成效。在部分先行先试的市级医共体中，该指南的应用推动了家庭医生签约服务从追求“签约数量”向深耕“服务质量”转变。通过统一数字化工具的应用标准，促进了医疗设备的互联互通与数据共享。更直观的成效体现在，区域内的血压、血糖、血脂规范管理率得到了大幅度提升。
参与评审的专家一致认为，该指南通过标准化手段推动了医疗资源的重构，其明确的权责划分、同质化服务要求和标准化考核体系，为在全国超过6.3万个乡镇卫生院和社区卫生服务中心推广实施提供了清晰蓝图，对加速形成分级诊疗新格局、助力“健康中国2030”目标实现具有重要价值。
